약   정   서

기부자	성 명			주민등록번호
	단 체 명			사업자번호
	직 장 명			직 위
	직장주소			직장전화
	자택주소			자택전화
	E-mail			휴 대 폰
	신 분	□법인 □동문 □학부모 □교직원 □학생 □개인 □기타( )
	동문(재학생)인경우	졸업년도: 졸업기수:
	학부모 인경우	학생성명: 학과: 학년:
기 부 금 액		금 원 (￦ )
기 부 금 의 종 류		□ 현금 □ 유가증권 □ 부동산 □ 현물
		현물(유가증권, 부동산포함)의 종류 :
기 부 용 도		□ 대학발전기금 □ 학술연구기금 □ 장학기금 □ 기타
		기부금 사용방법: □ 원금 보존(이자사용) □ 원금 사용
납부방법		□ 직접납부 □ 무통장입금 □ 자동이체 □ 급여이체 □ 기타
무통장 입금		□ 광주은행 003-127-004122 (예금주: 전대치과대학발전기금)
자동이체 (CMS)		은행명: 계좌번호: 예금주:
		결제일: □ 매월1일 □ 매월15일 □ 매월25일
납 입 기 간		일시납( 201 . . 일까지)	분할납(20 . 월부터 20 . 월까지) ( 원씩 회)

정보동의	기부(약정)서에 기재된 개인정보와 기부금 납입사항은 기금관리를 위하여 보존되며 기부금 영수증 발행과 기부자 관리용도로만 사용됩니다. 또한 기부자의 요청이 있을 경우 자료를 삭제하여 드립니다. □ 본인은 개인정보 활용에 동의합니다.

위와 같이 전남대학교 치의학전문대학원 발전을 후원하기 위해 약정서를 제출합니다.

년      월     일

기부자 ____________________ (인)

※법인(단체)의 경우 직인 날인

전남대학교 치과대학· 치의학전문대학원 발전후원회장 및

전남대학교 치과대학 연구․발전기금재단이사장 귀하

전남대학교 치의학전문대학원 홈페이지 : http://dent.jnu.ac.kr/   ☏ 062)530-5801    FAX. 062)530-5810

광주광역시 북구 용봉로 33 전남대학교 치의학전문대학원 (우)500-757